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La transformation en 2012 de l'espace éthique de l'AP-HP en un espace francilien désormais sous la coupe de l'ARS Île-de-France a laissé un vide au sein du CHU. Raison notamment pour laquelle ce dernier a mené un audit pour tenter de combler ce manque organisationnel et d'atténuer l'extrême hétérogénéité des situations observée entre ses hôpitaux.
En réponse à une demande formulée un an plus tôt par le directeur général de l'Assistance publique-hôpitaux de Paris (AP-HP), sa direction de l'inspection et de l'audit a présenté le 10 janvier en commission médicale d'établissement (CME) les grandes lignes d'un audit sur l'organisation de la réflexion éthique au sein du CHU francilien. L'idée de cette démarche était certes de dresser un état des lieux de l'existant mais aussi surtout d'évaluer la contribution du centre d'éthique clinique de l'hôpital Cochin (14e arrondissement) dans son fonctionnement, son positionnement et ses productions. Autres attentes : recenser les expériences pilotes d'ores et déjà opérantes à l'AP-HP et réfléchir aux meilleures articulations possibles avec l'Espace de réflexion éthique de la région Île-de-France (Ererif). Pour l'heure en effet, et le président de la CME, le Pr Noël Garabedian, ne s'en cache pas, l'organisation de la réflexion éthique dans les douze groupes hospitaliers demeure "très hétérogène et mal connue des personnels". Et pour compliquer la donne, cette fois au niveau central, la transformation en 2012 de l'espace éthique de l'AP-HP en un Ererif désormais rattaché à l'ARS (lire notre article) "a laissé un vide dans la coordination de la réflexion" au CHU francilien.
Systématiser les cafés éthique
Dans leur constat, les auteurs de l'audit confirment l'extrême diversité des situations faute, il est vrai, d'organisation centrale de l'animation des démarches éthiques. Cette disparité concerne aussi bien l'existence en local d'un comité ou d'un groupe de réflexion que d'un référent éthique clairement identifié. En outre, la plupart des établissements n'envisagent pas de mener des analyses de cas cliniques et très peu proposent des démarches ouvertes de type "café éthique". Pourtant, note la direction de l'inspection et de l'audit, ce genre d'initiative apparaît "vivement souhaité" par les professionnels, notamment les paramédicaux. Au final, "les dynamiques existantes sont très souvent liées à des personnalités [...] engagées personnellement sur le sujet de l'éthique et devenues leader dans ce domaine", soulignent les auteurs. Quant à ces "experts" à proprement parler, ils proviennent majoritairement de spécialités telles que la pédiatrie, la réanimation, la gériatrie ou encore le handicap. Ce constat dressé, la direction de l'inspection préconise instamment de constituer dans chaque groupe hospitalier (GH) voire chaque site un groupe de réflexion éthique local doublé d'un café éthique. Ses conseils locaux sont également de deux ordres : "proposer une formation courte à l'éthique pour les nouveaux référents et ouverte à tous les membres des groupes d'éthique locaux" ; "favoriser l'octroi de temps dédié (en temps partiel ou partagé) à des médecins en consultanat sur le portage de la réflexion éthique en local".
Miser sur le centre clinique de Cochin
À l'échelon central, les auteurs de l'audit émettent l'idée de confier la coordination de la réflexion éthique "à une personne reconnue par ses pairs", directement désignée par le directeur général du CHU francilien. Pour mener à bien son travail, il disposerait d'une lettre de mission fixant les modalités de fonctionnement et les objectifs pour une durée définie. À charge par exemple pour lui d'assurer au minimum une réunion plénière annuelle pour partager les problèmes qui se posent sur le terrain et d'organiser "une journée éthique AP-HP porteuse de thématiques issues des réflexions locales ou sociétales". Un travail de communication interne et externe serait également le bienvenu, ajoute la direction de l'inspection (newsletter, site intranet dédié voire Internet, etc.). En parallèle, ses membres plaident pour ouvrir le centre d'éthique clinique de Cochin, créé en 2002, en "supra GH" et donc à l'ensemble de l'AP-HP. Cela suppose d'assurer la pérennité de son financement, au moins pour l'activité de consultation clinique. Celle-ci se chiffre en moyenne chaque année à une cinquantaine de consultations, pour moitié liées à la fin de vie. Les saisines relèvent aujourd'hui à 70% de médecins et 30% de patients. Enfin hors AP-HP, les auteurs insistent pour étoffer les liens opérationnels existants avec l'Ererif, ce qui suppose pour le CHU : un accès à son centre de documentation ; un accès à ses formations ; la participation à ses groupes de travail et journées thématiques. Réciproquement, l'espace éthique doit se voir garantir sa participation au sein de la coordination centrale de la réflexion éthique de l'AP-HP et à ses différents travaux.
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