La ministre de la Santé installera ce jeudi le comité de suivi des groupements hospitaliers de territoire. Ses membres établiront certainement leurs travaux sur les conclusions de la mission GHT, dont le rapport final a été rendu public ce mercredi. Gouvernance, formation, dialogue social, mécanismes budgétaires et boîte à outils y sont compilés.
À la veille d'installer le comité de suivi des groupements hospitaliers de territoire (GHT), la ministre des Affaires sociales et de la Santé a reçu ce 16 mars en fin d'après-midi le rapport final de la mission de préfiguration. Celle-ci a été conduite durant quinze mois par Jacqueline Hubert, directrice générale du CHU de Grenoble, et le Dr Frédéric Martineau, président de la Conférence des présidents de commission médicale d'établissement (CME) de CH. En métropole, seules deux ARS ont refusé d'organiser des rencontres entre la mission et les responsables hospitaliers : l'Auvergne-Rhône-Alpes d'une part, le Nord-Pas-de-Calais-Picardie d'autre part. Ces deux régions mises à part, la dynamique est donc "largement engagée", se réjouissent les deux auteurs. Il ressort de leurs travaux dix-sept orientations qui viennent compléter le rapport d'étape dévoilé au printemps 2015 en plein débat parlementaire sur le projet de loi de modernisation de notre système de santé (lire ci-contre). Comme le résument les deux auteurs en préambule, pas question d'aboutir à un modèle unique de GHT. Il faut au contraire "laisser la plus grande souplesse aux acteurs", ce qui passe entre autres par "un droit à l'expérimentation dans les modèles retenus" ainsi que par "des organisations innovantes en matière de partage des responsabilités".
Un "leader médical" au côté du directeur territorial
Parmi leurs orientations, Jacqueline Hubert et Frédéric Martineau invitent à mettre en place "une gouvernance inspirée de celle des hôpitaux". Mais au côté du directeur de l'établissement support du GHT, il convient, ajoutent-ils, d'y accoler "un leader médical". En somme, reconstituer à l'échelle du GHT le binôme directeur-président de CME d'ores et déjà existant en établissement. Outre le pilotage médical du groupement, ce médecin aurait à charge de proposer des noms pour la désignation des chefs de pôles inter-établissements et des structures internes concernées. Et pour veiller à sa légitimité, il devra être élu parmi les présidents de CME des hôpitaux membres ou par la CME du groupement, s'il en existe une. En outre, l'idée serait de calquer le fonctionnement du comité stratégique du GHT sur celui du directoire des hôpitaux. Dirigé par le directeur de l'établissement support, celui-ci pourrait associer les hôpitaux partenaires et associés au groupement, fonctionnerait par concertation et serait majoritairement composé de médecins. Enfin, le praticien responsable du département d'information médicale (Dim) de territoire se devra d'y être systématiquement invité. Pour la mission, il s'agit de tirer les enseignements des écueils de la loi HPST quant à la composition du directoire.
Plan de formation et dialogue social nationalisés
Côté ressources humaines, la mission GHT propose de déployer dès le début 2017 "un plan de formation national". Et dans l'immédiat, l'École des hautes études en santé publique (EHESP) est incitée à organiser les formations et séminaires proposés en phase d'élaboration des GHT. Des orientations nationales sont également préconisées pour inciter chaque groupement à mettre en place un dialogue social dès la phase préfiguratrice. "À savoir dans les tous prochains mois", glissent les deux auteurs. Objectif : éviter ainsi de déresponsabiliser le directeur de l'établissement support. Enfin, concernant les directeurs à proprement parler, "il ne fait pas de doute qu'une réforme du régime indemnitaire de la prime de fonctions et de résultats (PFR) ainsi que la mise en place d'un dispositif d’accompagnement des parcours individuels, par le Centre national de gestion (CNG), doivent être mis en place". Et cela avec une prise d'effet avant 2017.Éviter les produits T2A dans le budget annexe
Par ailleurs, la solidarité budgétaire et de trésorerie du GHT est "l'une des conditions de réussite pour instaurer une stratégie de groupe", martèlent les deux auteurs. Cela passe par la mise en place d'un budget annexe dans la comptabilité de l'établissement support, "plus fiable qu'une simple comptabilité analytique externe". Côté dépenses y sont comptabilisées l'ensemble des charges d'exploitations (personnel, achats...) correspondant au périmètre des fonctions mutualisées. Côté recettes, l'ensemble des produits versés par les établissements membres du GHT. "La contribution de chacun serait calculée au moyen d'une clé non négociée, définie par voie règlementaire, précise la mission. Cette clé serait composée de quatre indicateurs (à coefficient équivalent) : les produits d'exploitation, le poids du bilan, les effectifs et le nombre de séjours et/ou le nombre de journées.Le principe est celui d'un budget équilibré totalement reventilé entre les établissements du GHT." À noter que pour les fonctions gérées en commun que sont l'imagerie et la biologie, il est préconisé de faire supporter à chaque établissement les charges et produits qu'il génère. Enfin, "il est préférable, dans un premier temps et par simplification, que le budget annexe ne bénéficie pas directement de produits d'activité T2A, ses seules ressources étant les contributions de ses membres en fonction de la clé de répartition retenue".
Une solidarité financière sous la forme d'un cash pooling
Outre le budget annexe, Jacqueline Hubert et Frédéric Martineau demandent que le comité stratégique du groupement se prononce sur l'état prévisionnel des recettes et des dépenses (EPRD) et le plan global de financement pluriannuel (PGFP) de chaque établissement "en amont" de leur transmission à l'ARS. Il s'en suit une transmission conjointe à la tutelle régionale. Quant à la solidarité de trésorerie, qui a été censurée par le Conseil constitutionnel dans la dernière loi de modernisation de notre système de santé, un nouveau dispositif pourrait être porté via le prochain projet de loi de programmation pluriannuelle des finances publiques. "Dans le schéma envisagé, tous les établissements conserveraient un compte au Trésor, détaille la mission. La solidarité financière pourrait se traduire par un mécanisme de solidarité de trésorerie, à l'instar des méthodes decash pooling mises en place dans les groupes privés. Le scénario étudié en lien avec les services de la DGFIP consisterait à organiser des mouvements hebdomadaires entre les comptes 515 de chaque établissement partie et l'établissement support." Le rapport recommande également vivement de professionnaliser la fonction de gestion de la dette et de la trésorerie. Enfin, les pouvoirs publics sont fortement incités à accompagner financièrement les établissements pour soutenir les coûts d'amorçage des GHT. Non pas pour financer des dépenses d'investissement mais plutôt pour supporter les surcoûts de démarrage. C'est par exemple le cas d'une assistance à maîtrise d'ouvrage pour élaborer le projet médical partagé ou le schéma directeur des systèmes d'information. De même s'agissant de la constitution d'une chefferie de projet.
Une boîte à outils sans valeur normative
La fin de la mission GHT passe par la mise à disposition d'une boîte à outils "sans valeur normative" et que "chacun reste libre d'utiliser". Celle-ci comprend :- théoriquement depuis le 1er mars dernier un guide sur la mise en place de la convergence des systèmes d'information ; une fiche repère sur la mise en place progressive d'une certification par la Haute Autorité de santé (HAS) conjointe et d'un compte qualité unique ; un modèle de convention constitutive ; une fiche repère sur le processus de consultation des instances ;
- avant le 1er mai prochain un modèle de règlement intérieur ; un outil d'accès à des données territoriales d'activité ; un outil de recensement des coopérations existantes ; une fiche repère sur le régime juridique applicable aux professionnels concernés par les fonctions mutualisées ; des recommandations sur la gouvernance ;
- avant le 1er juin des modèles de convention d'association ou de partenariat entre chaque GHT et des établissements tiers ;
- avant le 1er juillet un guide sur la mise en place de pôles inter-établissements ; un guide sur les achats ; une fiche repère sur l'organisation des activités de recherche et un modèle de convention d'association avec chaque CHU ;
- avant 2017 des recommandations sur la coordination des plans de formation et de développement personnel continu ; des recommandations sur la coordination des écoles et instituts de formation ; des livrables relatifs à la mutualisation de trésorerie.
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