Réforme de l’hôpital : les médecins regagnent du terrain

13 janvier 2013

«Libération» dévoile les grands traits d’un rapport commandé par Marisol Touraine.

Par ERIC FAVEREAU

Ça y est, la réforme de l’hôpital entre dans sa dernière phase. La mission d’Edouard Couty sur les hôpitaux arrive à son terme. Lancée en grande pompe en septembre par la ministre de la Santé, c’est à la fin de ce mois que le texte sera formellement présenté à Marisol Touraine, avant d’éventuels changements législatifs. Mais on en connaît aujourd’hui les grandes lignes, que Libération dévoile.

Est-ce un bouleversement qui s’annonce ?

Peut-être pas. Edouard Couty, ancien directeur des hôpitaux, aujourd’hui magistrat à la Cour des comptes, est un homme de consensus. La révolution, ce n’est pas son style. «L’hôpital a été soumis à des réformes sans cap, il a perdu ses repères et le sens de sa mission, et le voilà face à une absence de perspectives, autres qu’une politique technocratique de maîtrise des dépenses», a-t-il expliqué à ses différents interlocuteurs. On s’en souvient, la loi HPST (hôpital, patients, santé, territoires), votée en 2009 et fortement décriée par les médecins, avait eu tendance à faire basculer le pouvoir à l’hôpital du côté de l’administration. Edouard Couty préconise des mesures pour un net rééquilibrage des forces.

L’hôpital ? Une mission publique : «Il s’agit de rétablir le service public hospitalier (SPH), insiste le rapporteur. Ce SPH doit s’inscrire dans un service public territorial de santé pour prendre en compte le parcours des patients. L’accès aux soins doit être organisé selon un système gradué.» Tout en haut du système, il y a le centre hospitalier universitaire (CHU), dont le rôle est régional et interrégional. Et il doit entretenir «des liens avec les autres hôpitaux, y compris pour les missions d’enseignement et de recherche».

Que faire de la tarification à l’activité ?

C’est l’arrêt du tout T2A (tarification à l’activité), système particulier de financement budgétaire, à partir des actes réalisés dans l’établissement. «On ne doit plus viser au 100% tarification à l’activité, mais il faut reposer sur une partie de financement T2A et une partie d’allocation forfaitaire dans une proportion à définir», a expliqué Edouard Couty, précisant : «Le financement doit reconnaître tous les professionnels et toutes les activités. Il doit accompagner la politique territoriale selon une logique de complémentarité et non de concurrence.»

La T2A «doit prendre en compte la qualité et la pertinence des soins plutôt que leur quantité. Les tarifs ne doivent plus être un instrument de régulation».

Quelle recomposition à la tête des établissements ?

Cela avait été le leitmotiv de la réforme Sarkozy : un chef à l’hôpital. Un slogan qui n’aura duré qu’un temps. «L’hôpital n’est ni une entreprise ni une administration classique», insiste Couty. Il veut réformer la gouvernance d’abord.

Avec le grand retour des médecins et des élus. Edouard Couty suggère que «le conseil de surveillance soit remplacé par un conseil d’établissement, organe de délibération - notamment sur la politique financière -, avec une fonction de vigilance sur la politique de l’établissement et doté des moyens pour assumer cette fonction».

Ce conseil aurait «une composition nouvelle», avec un retour «des élus locaux». L’exécutif serait ainsi composé, non plus d’un directoire, «mais d’un conseil de direction, fortement médicalisé»,mené par le directeur de l’hôpital.

Ce dernier, le président de la commission médicale d’établissement (CME), et le directeur des soins, également au conseil, en choisiraient les autres membres.

Quant aux usagers, ils devraient n’occuper qu’une petite place : «Ils seraient représentés au sein d’un comité des usagers.» Cette instance«aurait un pouvoir d’alerte à l’égard du directeur ou du conseil d’établissement». Enfin, les internes devraient être mieux représentés.

Quelle nouvelle architecture intérieure ?

L’organisation interne, ensuite, doit changer. «Elle ne doit pas répondre à un modèle unique. Il faut laisser une liberté d’organisation aux établissements : en pôles, départements ou fédérations, constitués à partir d’un projet médical», a expliqué Couty. «Il faut respecter une cohérence médico-économique et déconcentrer la gestion.» Pour la prise en charge des patients et pour l’enseignement, la structure la plus reconnue serait le «service». «Il faut autoriser des expérimentations et faire confiance aux professionnels.» Enfin, le président de la commission médicale d’établissement verrait son rôle accru. Il doit être responsabilisé dans le management et les désignations de responsables médicaux à la tête des services. «Nominations qui doivent se faire avec le directeur, lequel a le dernier mot.» En conclusion, ce n’est pas la révolution, plutôt la détente. Ces propositions ont à présent reçu un avis plutôt positif des syndicats de médecins. A la ministre, de passer à la réalisation.